オンライン申請書:

*1. . 氏名 (パスポートと同じ氏名)::

              氏                            名                  ミドルネーム

      
*2.  誕生日:   (月/日/西暦)
*3. 誕生国:   
*4. 住所:   
*市:  
*国  
*5. 電話番号:  
*5a. 電子メール:  
*6. 緊急連絡先:            氏                            名                  ミドルネーム
        
*7. 生徒との関係:   電話番号:
*8. 住所:  
*市  
*国  
*9. いつから受講をする予定ですか？   (月/日/西暦)
*10. I-20が必要ですか？
*11.にあるアメリカ大使館にF1ビザを申請します。:  
12. SEVIS I-901費用を同封します。
13. アメリカ・イングリッシュ･アカデミーがSEVIS I-901を代理に申請する事を望みますか？

14. 医療保険が必要ですか？
15. 空港ピックアップが必要ですか？    
16. どのように当校の事を知りましたか？    
17. 希望受講期間
18.希望宿泊施設
 
希望宿泊期間 (月/日/西暦) から   (月/日/西暦)まで
ホストファミリー 1:  個人寝室-
ホストファミリー 2:  2食付個人寝室-  
アパート: 個人寝室- はい  
他の生徒との共有寝室　(共有台所と居間)
モーテル/ホテル: 1日約$60から$100 -
猫や犬が好きですか？
喫煙をしますか？
飲酒をしますか？
アレルギーまたはその他の病気を持っていますか？
Iどんな病気ですか？


授業料: 集中英語プログラム     週30時間

  4 週間 = $ 545

  8 週間 = $1,075

12 週間 = $1,575

16 週間 = $1,995

24 週間 = $2,500

32 週間 = $3,150

40 週間 = $3,650

48 週間 = $4,200

授業料: 半集中英語プログラム   週20時間

  4 週間 = $ 375

 8 週間 = $  660

  12 週間 = $   895

  16 週間 = $1,150

24 週間 = $1,550

32 週間 = $1,890

   40 週間 = $2,270

  48 週間 = $2,600

留学生医療保険
1 ヶ月 = $ 68 5 ヶ月 = $340 9 ヶ月 = $612
2 ヶ月 = $136 6 ヶ月 = $408 10 ヶ月 = $680
3 ヶ月 = $204 7 ヶ月 = $476 11 ヶ月 = $748
4 ヶ月 = $272 8 ヶ月 = $544 12 ヶ月 = $816

支払い方法
1.国際為替
2.マスターカード/ ビザカード

Card Number:

有効期限: (月/日/西暦)

このオンライン申請書を提出する事により、アメリカン・イングリッシュ・アカデミー申請書手順および返金方針を読み、理解し、受け入れる事を認めます。アメリカ合衆国滞在において、アメリカン・イングリッシュ・アカデミーは私の医療保険の責任を負わず、滞在費用は自己負担であり、オンライン申請書に提供した情報は真実・正確であることを認めます。